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Krankengeschichte

stationäre Aufnahme: 30.07.1989, Entlassung: 06.08.1989

Diagnose: doppelseitige Spaltnasendeformität mit Breitnase bds. und sogenannter Blähnase links. Knickbildung im rechten Nasenflügel mit Hochstand und intranasaler Vernarbung. Knorpelvorsprünge im Bereich des vorderen Nasenlochwinkels bds.

Therapie: totale Rhinoplastik mit 6-facher Osteotomie und Verschmälerung. Reduktion des Crus laterale des Flügelknorpels links. Nasenspitzenplastik mit Chrondroplastimplantation; Exzision von Knorpelvorsprüngen des vorderen Nasenlochwinkels bds.

Anamnese: siehe alte Krankengeschichten. Zwischenzeitlich unauffällig. Jetzt stationäre Aufnahme zur Nasenkorrektur.

Allgemeinbefund: 18-jährige Patientin, 180 cm, 70 kg, gutem AZ/EZ. Die klinischen, laborchemischen und anästhesiologischen Untersuchungen ergaben keine Bedenken gegen den geplanten Eingriff in ITN.

Spezieller Befund: extraoral: deformierte Breitnase mit Blähnase links, Nasenflügelknickbildung links und Vorsprung der Knorpelkante im rechten und linken vorderen Nasenlochwinkelbereich, reizlose Lippenrot-Weiß-Narben bei Zustand nach doppelseitiger LKG.

Verlauf:

30.07.1989 stationäre Aufnahme, präoperative Untersuchungen

31.07.1989 OP in ITN., 18.00 Uhr minimale Nachblutung linkes Nasenloch, Nasenstöpsel gewechselt, intraorale Wundkontrolle und -reinigung

01.08.1989 gute Wundverhältnisse, guter AZ, Naseneingänge und intraorale Wundkontrolle und -reinigung, Nasenstöpsel erneuert, NNH, Nasenbein seitlich: gute Stellung der Segmente

02.08.1989 guter Heilungsverlauf, Gips fest, intranasale und intraorale Wundkontrolle und -reinigung, 2 intraorale Drainagen ex, Nasenstöpsel erneuert

03.08.1989 Gips an einer Nasenspitze leicht hohl liegend, sonst alles bestens, intranasale und -orale Wundkontrolle und -reinigung, Nasenstöpsel erneuert

04.08.1989 dito, 8 intranasale Fäden ex

05.08.1989 dito, Nasentamponade rechts um 4 cm gekürzt

06.08.1989 unauffällige Wundverhältnisse, Naseneingänge bds. gesäubert, Tamponade links 7 cm, rechts 6 cm gekürzt, Nasenstöpsel erneuert, intraorale Wundkontrolle und -reinigung, 4 Teilfäden ex (12), Nasengipskontrolle, Entlassung, WV: 08.08.1989

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Operationsbericht 31.07.1989

Diagnose: doppelseitige Spaltnasendeformität mit Breitnase bds. und sog. Blähnase links. Knickbildung im rechten Nasenflügel mit Hochstand und intranasaler Vernarbung. Knorpelvorsprünge im Bereich des vorderen Nasenlochwinkels bds.

Therapie: totale Rhinoplastik mit sechsfacher Osteotomie und Verschmälerung. Reduktion des Crus laterale des Flügelknorpels links. Chondroplastimplantation, Exzision von Knorpelvorsprüngen im Bereich des vorderen Nasenlochwinkels bds.


Nach Lagerung der Patientin, oraler Intubation, Abstopfung des Rachenraumes und Desinfektion des Operationsgebietes intra- und extraoral sowie intranasal bds. erhält die Patientin 10 ml Reparil i.v.

Beseitigung der Vibrissae bds. Lokalanästhesie intercartilaginär bds. und im Bereich der Nasenwurzel sowie beider Nasenflügel und extraorale Leitungsanästhesie im Bereich des Foramen inraorbitale bds. mit insgesamt 8 ml einer 2%igen Xylocain-Lösung mit Epinephrin-Zusatz 1:80.000 fraktioniert.

Oberflächenanästhesie der Nasenschleimhaut durch Ausstopfung aller Nasengänge bds. mit pantocain-getränkter Gaze.

Zunächst erfolgt die Markierung der Schnittführung für die Beseitigung der intranasalen Vernarbung mit Knickbildung und Verkürzung rechts. Hier liegt eine außerordentlich schwierige Situation vor, das hier offenbar von der Voroperation her eine Sekundärheilung angenommen werden muß. Der rechte Nasenflügel ist mit Substanzverlust linear und strahlenförmig narbig eingeknickt. Die Markierung der Schnittführung erfolgt mit Methylen-Blau über der Kuppe des Knicks und unter Einbeziehung eines in sich um 90° intranasalen Läppchens. Ein korrespon-dierender Z-förmiger Einschnitt wird am cranialen Ende der zuerst genannten lineraren Markierung angebracht.

Schnittführung entlang der Markierungslinien und zimmermannsmäßig-kasten-förmige Präparation der Läppchen unter Einbeziehung der darunterliegenden Knorpel. Die Spitzen der Läppchen werden mit 7x0 Ethilon-Einzelknopfnähten atraumatisch armiert. Sehr sorgfältige Blutstillung. Nunmehr wird versucht den hohlhandförmig eingezogenen narbigen intranasalen Hautanteil durch Unter- schneidung auszukrempeln. Dabei zeigt sich, dass die Narbe bis zur extranasalen Hautoberfläche reicht. Eine minimale Perforation in diesem Bereich wird später mit einer 7x0 Ethilon atraumatischen Einzelknopfnaht übernäht. Nach absoluter Blutstillung und Beseitigung überstehender Knorpelkanten erfolgt der Z-förmige Austausch der beiden Läppchen, jedoch nicht vollkommen symmetrisch, sondern versetzt, um einerseits die Einrollung des Nasenflügels an der Kante gefälliger zu gestalten, andererseits das Nasenlumen im ehemaligen Strukturbereich zu öffnen und drittens diesen Nasenflügel insgesamt aus seiner Hochstandposition soweit wie möglich zu caudalisieren. Die Adaption der Wundränder ist technisch sehr schwierig und erfolgt mit 7x0 Ethilon-Einzelknopfnähten atraumatisch in Lupentechnik. Säuberung und Jodierung des intranasalen Operationsgebietes.

Bereits an dieser Stelle muss betont werden, dass alle Maßnahmen der Operation sich in den ersten 2 Stunden außergewöhnlich belastend für den Operateur und das übrige Personal darstellen, da die gesamte Klimaanlage des Klinikums ausgefallen ist und im Operationssaal durchschnittliche Termperaturen von 26° und darüber herrschen!


Nun erfolgt die intracartilagäre Inzision im Bereich des Nasenflügels der linken Seite durch das Crus laterale des Flügelknorpels und an der Distalkante eines durchhängenden Nasenhautlappens von einer früheren Voroperation her. Sorgfältige Eversion der Wundränder mit totaler Entfernung des cranialwärts gelegenen Anteils des Flügelknorpels und subtotaler Entfernung des frontal gelegenen Anteils des Crus laterale des Flügelknorpels unter Belassung eines ventralen Streifens zur Stabilisierung und Stützung des Nasenflügels. Auf diese Weise kann die sogenannte Blähnase vollständig beseitigt werden. Palpatorisch findet man eine schön geschwungene und gewünschte Einsenkung der Nasenflügelkante links und weitgehend analog zur rechten Seite.

Nunmehr erfolgt die Markierung eines Nasenlochrandschnittes auf der rechten Seite, weil hier ein halbrheilaperlengroßer häutig-knorpeliger Vorsprung am Ende der Columella im Bereich des vorderen Nasenlochwinkels zu beobachten ist. Sorgfältige Aufblätterung der nasalen Haut und der Columellahaut mit Darstellung der vorspringenden Knorpelunterkante, die anschließend im gewünschten Ausmaß resiziert wird.

Von der intracartilaginären Inzision der linken Seite und dem Nasenlochrandschnitt der rechten Seite aus erfolgt das totale Décollement über dem Nasenrücken und den seitlichen Nasenwänden. Dabei wird der gesamte häutige Teil der Nase mit Nasenspitze und Columella vom Septum bzw. vom Processus frontalis ossis maxillaris und vom Nasenbein abgetrennt. Es erfolgt die erste Mobilisation epiperichondral über dem Dreiecksknorpel. Am Übergang zum zur Vorderkante des Nasenbeins und des Processus frontalis ossis maxillaris wird das Periost geschlitzt, um von dieser Stelle an das weitere Décollement subperiostal fortzusetzen. Das Décollement erstreckt sich bis zur Sutura naso-frontalis und damit bis über die Glabella. Nach Durchführung dieser Manipulation vom linken Nasenloch aus wird der gleiche Vorgang vom rechten Nasenloch aus wiederholt. Dabei wird der M. procerus geschont. Das gleiche gilt für das Caput angulare des M. quadratus labii subperioris sowie für die Pars transversa des M. nasalis.

Nach ventral zu wird des Décollement im bereich des sog. schwachen Dreiecks mit der gebogenen stumpfen Schere durchgeführt.

Nunmehr wird zunächst die doppelseitige mediane Osteotomie bei dem höcker-freien Nasenrücken durchgeführt. Mit dem feinsten Leibinger-Meißel wird paramedian zunächst rechts und anschließend links der Dreiecksknorpel von der Cartilago quadrangularis abgetrennt. Anschließend erfolgt die Spaltung der Nasenbeine bis zur Glabella.

Für die anschließend durchzuführende laterale Osteotomie mit der Striker-Säge wird nach ausgiebiger Unterspritzung der Vestibulumschleimhaut von 15 bis 12 und 22 bis 25 eine intraorale Schnittführung von 15 bis 13 und von 23 bis 25 durchge- führt. Von hier aus erfolgt unter großen technischen Schwierigkeiten wegen des Zustandes nach totaler Oberkiefermobilisation und Ventralisation die subperiostale Mobilisation der Weichteile im Bereich der frontale Fossa canina mit Dar-stellung der Apertura piriformis und Abhebelung der Weichteile bis zum medialen Augenwinkel. Nun wird die laterale Osteotomie mit der Striker-Säge durchgeführt. Zum Schluß werden im frontalen und cranialen Bereich feine, noch bestehende Knochenbrücken mit dem schlanken Meißel durchtrennt. Das gleiche Vorgehen wird wieder von einem endobuccalen-enoralen Zugang aus auf der rechten Seite durchgeführt.

Nach kleinflächiger Unterspritzung der Eingangsstelle im Bereich des medialen Endes der Augenbraue bds. wird die transversale Osteotomie mit dem Meißel vom Augenbrauenkopf aus nach Galtier vorgenommen. Dabei werden zunächst auf der rechten Seite und anschließend auf der linken Seite das Nasenbein und der frontale Anteil des Processus frotalis ossis maxillaris in einer graden Linie scharf durchtrennt.

Nunmehr kann lateral der canthoalaren Linie die Medianverlagerung der Seitenwände der Nase im Sinne eines Inward-Fracturing durch Daumendruck durchgeführt werden. Dabei wird der laterale Rand der verlagerten Knochenplatte sorgfältig unter die Osteotomielinie nach zentral versenkt.

Nunmehr erfolgt von einem Nasenlochrandschnitt der linken Seite aus die Darstellung eines knorpeligen Vorsprungs des Crus mediale des Flügelknorpels. In Lupentechnik und unter großen technischen Schwierigkeiten wird im vernarbten Bereich die Vorderkante des Crus mediale des linken Flügelknorpels subtotal herauspräpariert und weitgehend resiziert, da sie zusätzlich in diesem Bereich zu einer Knickbildung neigt.

Zum Schluß der Operation wird die Nasenspitzenerhöhung auf der rechten Seite vorgenommen. Da das Crus mediale des Flügelknorpels bei der sehr kräftig ausgeprägten Nase der großen Patientin zu schwach erscheint und eine Erhöhung um 5 mm erreicht werden muss, wird ein Chondroplaststück vom Typ Nose Blank mit der Nr. NB 45 in einer Größe von 13x8x5 mm nasenspitzenwärts konvex, seitlich abgerundet und nasendomwärts konkav mit dem feststehenden Messer präpariert und implantiert, so dass eine fast optimale Symmetrie zur Gegenseit erreicht wird.

Nunmehr erfolgt der Verschluß sämtlicher Wunden nach sorgfältiger Absaugung von Blut-, Knorpel- und Knochenresten mit 7x0 Vicryl-Einzelknopfnähten atraumatisch in Lupentechnik im Bereich des Nasenlochrandschnittes bds. und mit 5x0 Vicryl-Einzelknopfnähten gefärbt im Bereich der intercartilaginären Inzision links nach deutlicher Kürzung der überschüssigen frontalen Nasenhaut um maximal 5 mm Breite.

Intraoral werden 2 kräftige Kunststoffdrains in den Bereich der lateralen Osteo-tomie eingelegt und im Vestibulum ausgeleitet und dort mit einer Kunststoffnaht fixiert. Rücklagerung der Weichteile im Mundvorhof Naht mit Subolene-Einzelknopf-Nähten der Stärke 5x0 auf beiden Seiten.

Lockere Tamponade aller Nasengänge mit Marbadalgaze zur Adaption der überschüssigen zirkulären Weichteile an die neue Form des Nasengerüsts. Jodierung der Wunden. Die Einführungsstellen für den schmalen Meißel im Bereich des Augenbrauenkopfes bds. werden mit einer atraumatischen Einzelknopfnaht der Stärke 7x0 Ethilon verschlossen. Vaselinierung der Augenbrauen. Formgebender Gipsverband mit kräftiger Pression im Nasenwurzelbereich bds. und sorgfältiger symmetrischer Stauchung der lateralen Knochen- und Knorpelanteile. Dabei wird besonderer Druck auch im Bereich des resizierten cranialen Flügelknorpelanteils links zur bogenförmigen und betonten Konfigurierung der Nasenspitze ausgeübt.

Fixierung des Nasengipses im Stirn- und Wangenbereich mit kräftigen Pflasterzügen.


Einfügen von 2 extra-/intraoralen Tupferkompressionsverbänden mit extraoraler Fixierung und Entfernung der Rachentamponade nach vorheriger sorgfältiger intra- und extraoralen Säuberung.

Die Patientin ist nach der Extubation schnell wach und wird unter Mitgabe einer schriftlichen Pflegeanweisung für die postoperative Phase auf die Privatstation zurückverlegt.

Materialverbrauch: 2 Fäden 7/0 Ethilon = 4,70 DM pro Stück. 2 Fäden 5/0 Vicryl gefärbt = 2 Päckchen à 1,06 DM. 12 Fäden 3/0 Subolene = 4 Päckchen à     2,95 DM. Chondroplast Typ Nose Blank Nr. NB 45. 

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Schreiben an meine Kieferorthopädin vom 08.11.1989

Sehr verehrte Frau xxx!

Wir berichten im Folgenden über den erneuten stationären Aufenthalt der o.g. Patientin vom 30.07 bis 06.08.1989.

Diagnose: doppelseitige Spaltnasendeformität mit Breitnase bds. und sogenannter Blähnase links. Knickbildung im rechten Nasenflügel mit Hochstand und intranasaler Vernarbung. Knorpelvorsprünge im Bereich des vorderen Nasenlochwinkels bds.

Therapie: totale Rhinoplastik mit 6-facher Osteotomie und Verschmälerung. Reduktion des Crus laterale des Flügelknorpels links. Nasenspitzenplastik mit Chondroplastimplantation. Exzision von Knorpelvorsprüngen im Bereich des vorderen Nasenlochwinkels bds.

Bemerkungen: Nach den üblichen präoperativen Vorbereitungen führten wir die o.g. Maßnahmen in Intubationsnarkose am 31.07.1989 durch. Der postoperative Verlauf gestaltete sich völlig unauffällig, so dass eine Entlassung aus der stationären Betreuung am 06.08.1989 erfolgen konnte. Ein ambulanter Wiedervorstellungstermin war für den 08.08.1989 vereinbart.

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